Gestion de la douleur dans le protocole de Stanish

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    PUBLIC VISE
    Tout sportif ayant une tendinopathie rotulienne et par extension tout sportif avant une tendinopathie non handicapante (possibilité de mouvement).

    ÉTUDES UTILISÉES
    Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players.
    M.A. YOUNG et Coll (2005)
    Br J Sports Med 39/102-105

    ABSTRACT
    Le but de cette étude était d’examiner s’il existe une différence de régression des tendinites rotuliennes en utilisant un protocole excentrique sur plan incliné par rapport à un plan plat chez des joueurs de Volley-ball de niveau élite poursuivant leurs saisons. Pour cela, 12 semaines de protocole furent utilisées (les résultats correspondant aux modifications issues de ces 12 semaines, ainsi qu’à l’issue d’un an de pratique sportive ultérieure). Le protocole de recherche présentant plusieurs biais (la pratique dans sans plan décliné ne respectant pas le même protocole que la pratique sur plan plat), il est néanmoins possible d’observer plusieurs résultats intéressants. Les protocoles furent les suivants :

    • 3 séries de 15 répétitions de Squat 1 jambe (jambe atteinte par la tendinite) 2 fois par jour durant 12 semaines. Entraînement normal (Volley-ball) les mois suivants
    • Groupe plan décliné : phase excentrique de 60° avec la jambe atteinte par la tendinite, phase concentrique avec l’autre jambe. Augmentation de 5Kg de la charge de travail dès que la douleur disparaissait (la 1ère charge fut choisi pour ressentir une douleur tolérable).
    • Groupe Plan plat : Phase excentrique et concentrique avec la jambe atteinte par la tendinite, sur 60° d’amplitude également. L’objectif est d’augmenter la vitesse au fur et à mesure que l’absence de douleur le permettait. Lorsque la douleur est absente à vitesse max, incrémentation de la charge de 5Kg avec retour à une vitesse lente qui re-progressera de la même manière.

    La comparaison des résultats montre une plus forte rapidité de la guérison avec le plan décliné (ce qui implique une amélioration des 2 protocoles). À l’issue des 12 mois, il n’y a pas eu de différence significative supplémentaire entre les 2 groupes. Mais malgré cette absence de différence significative, il est à noter les tendances des courbes : le protocole décliné présente une tendance à l’amélioration tandis que le protocole plan ne présente pas de tendance (droite presque plane).

    Ainsi, pour les athlètes testés (expérimentés), c’est-à-dire n’ayant pas stoppé leurs carrière sportive, l’usage d’un protocole excentrique exclusif (utilisation de l’autre jambe pour la phase concentrique), la recherche d’une douleur minime (donc progression de la difficulté au maximum des possibilités) et présentant un étirement plus important du tendon (principe du plan décliné), l’amélioration a été plus nette.


    INTRODUCTION

    Résumé de étude utilisée

    Conservative treatment of patellar tendinopathy has been minimally investigated. Effective validated treatment protocols are required.

    Objectives: To investigate the immediate (12 weeks) and long term (12 months) efficacy of two eccentric exercise programmes for the treatment of patellar tendinopathy.

    Methods: This was a prospective randomised controlled trial of 17 elite volleyball players with clinically diagnosed and imaging confirmed patellar tendinopathy. Participants were randomly assigned to one of two treatment groups: a decline group and a step group. The decline group were required to perform single leg squats on a 25° decline board, exercising into tendon pain and progressing their exercises with load. The step group performed single leg squats on a 10 cm step, exercising without tendon pain and progressing their exercises with speed then load. All participants completed a 12 week intervention programme during their preseason. Outcome measures used were the Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) score for knee function and 100 mm visual analogue scale (VAS) for tendon pain with activity. Measures were taken throughout the intervention period and at 12 months.

    Results: Both groups had improved significantly from baseline at 12 weeks and 12 months. Analysis of the likelihood of a 20 point improvement in VISA score at 12 months revealed a greater likelihood of clinical improvements in the decline group than the step group. VAS scores at 12 months did not differ between the groups.

    Conclusions: Both exercise protocols improved pain and sporting function in volleyball players over 12 months. This study indicates that the decline squat protocol offers greater clinical gains during a rehabilitation programme for patellar tendinopathy in athletes who continue to train and play with pain.


    DÉVELOPPEMENT

    Base de connaissance existante

    Suite à l’article présent sur Gymsanté concernant le protocole de Stanish, nous savons que l’usage de l’excentrique est un protocole d’amélioration des tendinopathies particulièrement efficace.

    Le protocole de de Stanish, pour la gestion d’une lésion (tendinite), s’établi en plusieurs étapes (ou stades) exploitant le principe de l’effort excentrique (éloignement des insertions osseuses) en variant la vitesse, l’amplitude, la charge de travail de manière à progresser en réduisant au maximum la douleur (généralement présenter sans douleur, certaines variantes recherchent la douleur à la dernière série). Ainsi, en reprenant le texte du précédent lien, voici les étapes principales :

    Étape 1 : le choix du ou des exercices

    Ce choix doit-être fait pour déterminer quel exercice travaille le muscle dont le tendon est touché, tout en étant à boucle fermée.

    Il doit également pouvoir être travaillé avec un seul membre (un bras ou une jambe). Nous verrons plus loin pourquoi. Ainsi, dans le cas d’exercices utilisant l’équilibre (squat avec une charge du le dos, Développé couché par exemple), il est préférable de choisir une barre guidée pour des notions évidentes de sécurité).

    Étape 2 : L’échauffement

    Comme pour la pratique sportive, il est absolument nécessaire d’échauffer le corps et plus précisément les muscles qui interviennent dans les exercices choisis.

    Le travail doit impérativement se faire sans douleur et sans résistance (l’objectif n’étant pas d’aggraver la blessure ni activer des contractions concentriques).

    Étape 3 : Les étirements

    Le muscle du tendon lésé et le muscle antagoniste doivent impérativement être étirés. L’objectif est multiple :

    Remettre les fibres de collagènes dans le sens du tendon

    Réduire la raideur du membre pour que l’effort excentrique élastique se fasse sur la structure même du muscle et non grâce à une raideur motrice.

    Travaillant en boucle fermée, donc avec contention antagoniste-agoniste, l’étirement des muscles antagonistes est aussi important que celui du muscle ciblé par l’exercice.

    Ainsi, Stanish propose des étirements statiques, légers (arrêt avant la douleur d’étirement) et d’une durée d’au moins 30 secondes (pour passer les caps des réflexes myotatiques et myotatiques inverses).

    Étape 4 : Le travail en lui-même

    Le travail sera axé sur la phase de décélération rapide entre le mouvement de descente et de remontée. Il convient donc d’amortir au maximum la fin de la descente pour qu’il n’y ait pas d’à-coups (simulation d’isométrie et/ou de concentrique qui serait à l’opposé de l’effet recherché).

    Effectuer 3 séries de 10 répétitions chaque jour.

    L’amplitude s’arrête lorsque le tendon est sensible. Pour le Docteur Stanish, un début de douleur intervient à la dernière série. Pour le docteur Rodineau, elle doit être présente en permanence pour permettre de choisir les amplitudes, charges et vitesses.

    Pour les sportifs, non sédentaires, le problème de la charge est important : des charges très faibles telles qu’utilisées par les sédentaires pour leurs rééducations risque de n’avoir que peu d’effet par rapport à la capacité de base du tendon. Ainsi, lorsque l’effort excentrique intervient, il conviendra de trouver une charge suffisamment faible pour ne pas causer de dégâts (l’excentrique étant la cause principale des tendinites) tout en étant suffisante pour induire le mécanisme de renforcement. Afin de simplifier les choses, nous proposons des % de charge du 1RM (correspondant à la charge record de l’athlète sur le mouvement donné).

    Apport de l’étude

    L’étude a exploité 2 indicateurs pour la douleur et les lésions : le VISA et le VAS. Sommairement, le VISA correspondant à la fonctionnalité du genou, le VAS correspondant la douleur.

    À l’issue des 12 semaines de protocole, les 2 indicateurs ont progressé pour les 2 variantes.

    Des différences sont toutefois visibles : le groupe Décliné présente une amélioration plus nette : 18 points environ contre 11 points pour le VISA. Au niveau du ressenti de la douleur (VAS, l’amélioration est plus nette pour le groupe plan, avec une amélioration double.

    À l’issue des 12 moins, le groupe Décliné présente une amélioration encore plus nette pour le VISA (10 points supplémentaires contre 6-7 pour le groupe plan). Le VAS expose un phénomène très intéressant avec une ré-augmentation (non significative) de la sensation de douleur, mais un rattrapage quasi complet pour le groupe Décliné en termes de points gagnés.

    Les résultats sont donc sans équivoque quant à la supériorité de l’excentrique exclusif ajouté à une recherche de maintien de la douleur. Cette recherche de maintien de la douleur pouvant se comprendre comme une possibilité d’amélioration de la charge de travail beaucoup plus proche de la réalité de guérison (travailler en dessous de la douleur implique une marge de manœuvre pouvant réduire les possibilités réelles d’amélioration de la charge de travail).

    Base de connaissance résultante

    Le travail semble assoir sa domination définitive sur le repos complet (les 2 protocoles fonctionnant sur la base du travail), la réduction de la tendinopathie rotulienne semble bénéficier d’une prise en compte des éléments suivants :

    • Réduction maximale de la phase concentrique (emploi de l’exercice sur la phase excentrique exclusive).
    • L’usage des charges si possible aussi proches que possible du maximum tenable, semble la meilleure variante dans l’application du protocole de Stanish, sous réserve de douleur supportable. Peut-être est-ce dû à une meilleure proximité des possibilités de l’individu à ses capacités ?
    • L’étirement de la zone lésée semble permettre une meilleure dégradation donc adaptation du tendon (le principe du plan incliné étant d’avancer le genou largement au-devant de l’axe de la cheville, engendrant un sur-étirement du tendon durant la phase excentrique). L’adaptation du tendon se faisant de manière localisée (elle n’intervient que sur les zones ayant été sollicitées, voir l’article sur l’adaptation du tendon), cet étirement supplémentaire pourrait avoir atteint des zones lésées plus profondes (en l’absence d’indications précises des emplacements exacts de la tendinite chez les sujets de l’étude).
    • L’usage d’un plan décliné permettant un étirement plus important du tendon (avancement du genou) sans trop impacter l’étirement du corps charnu (moindres tensions durant la récupération), il semble qu’il faille recherche des supplétifs pour permettre ce déséquilibre à l’étirement (et non simplement augmenter l’amplitude de manière simple).
    • Il n’est pas possible de définir si la modification de vitesse apportera un impact positif supplémentaire.

    MISE EN PRATIQUE

    Public(s) visé(s)

    Tout sportif ayant une tendinopathie rotulienne et par extension tout sportif avant une tendinopathie non handicapante (possibilité de mouvement).

    Procédure(s) d’utilisation

    Pour les préparateurs physiques et les entraîneurs, concrètement, cela signifie qu’il est possible de poursuivre l’entraînement (sous condition de possibilité d’effectuer les gestes sportifs sans douleur) et la compétition.

    En complément de notre article sur le protocole de Stanish, il semblerait que nous puissions l’optimiser comme suit :

    Étape 1 : le choix du ou des exercices

    Ce choix doit-être fait pour déterminer quel exercice travaille le muscle dont le tendon est touché, tout en étant à boucle fermée.

    Il doit également pouvoir être travaillé avec un seul membre (un bras ou une jambe). Ainsi, dans le cas d’exercices utilisant l’équilibre (squat avec une charge du le dos, Développé couché par exemple), il est préférable de choisir une barre guidée pour des notions évidentes de sécurité).

    Le choix de la variante de l’exercice doit permettre un étirement important du tendon lésé. L’usage de supplétifs pour augmenter la tension d’étirement du tendon cible sera à rechercher.

    Étape 2 : L’échauffement

    Comme pour la pratique sportive, il est absolument nécessaire d’échauffer le corps et plus précisément les muscles qui interviennent dans les exercices choisis.

    Le travail doit impérativement se faire sans douleur et sans résistance (l’objectif n’étant pas d’aggraver la blessure ni activer des contractions concentriques).

    La nécessité de sur-étirement du tendon pourrait inciter à surchauffer ce dernier (usage de baumes chauffant par exemple).

    Étape 3 : Les étirements

    Le muscle du tendon lésé et le muscle antagoniste doivent impérativement être étirés. L’objectif est multiple :

    • Remettre les fibres de collagènes dans le sens du tendon.
    • Réduire la raideur du membre pour que l’effort excentrique élastique se fasse sur la structure même du muscle et non grâce à une raideur motrice.
    • Travaillant en boucle fermée, donc avec contention antagoniste-agoniste, l’étirement des muscles antagonistes est aussi important que celui du muscle ciblé par l’exercice.
    • Réduction des réflexes myotatiques risquant des tensions trop importantes et rapides sur le tendon (les étirements réduisent les possibilités de ces réflexes)

    Ainsi, Stanish propose des étirements statiques, légers (arrêt avant la douleur d’étirement) et d’une durée d’au moins 30 secondes (pour passer les caps des réflexes myotatiques et myotatiques inverses).

    Étape 4 : Le travail en lui-même

    Le travail sera axé sur la phase de décélération rapide entre le mouvement de descente et de remontée. Il convient donc d’amortir au maximum la fin de la descente pour qu’il n’y ait pas d’à-coups (simulation de concentrique qui serait à l’opposé de l’effet recherché).

    Effectuer 3 séries de 10 répétitions chaque jour (possibilité de monter à 15 répétitions et à une fréquence de 2 séances quotidienne).

    L’amplitude est choisie pour aller jusque une douleur supportable (mais existante). Le docteur Rodineau semble donc dans le vrai dans sa recherche permanente de douleur pour permettre de choisir les amplitudes, charges et vitesses.

    Ainsi, une proposition exploitable pourrait être de travailler sur l’amplitude prévue initialement et de choisir une charge permettant une douleur le plus rapidement possible dans la phase excentrique. L’augmentation de cette charge se fera lorsque la douleur intervient plus tard dans l’amplitude.

    Étape 5 : Les étirements

    Après le travail, il sera nécessaire d’effectuer de nouveaux étirements afin de :

    • Accentuer le travail de ‘casse’ du tendon
    • Réduire les tensions musculaires et donc réduire les risques de maintien du tendon sous tension permanente (réduction de sa capacité de reconstruction)
    • Débuter un refroidissement de la zone travaillée

    Étape 6 : Le froid

    Après ces étirements et afin d’optimiser le travail lymphatique, application d’une poche de glace sur le tendon travaillée.

    Semaine 1

    • Pas de résistance.
    • Usage d’un exercice simple (sans le supplétif à l’étirement)
    • Travail en isométrie à un degré d’étirement permettant d’atteindre la douleur.
    • Jours 1 et 2 : Descendre lentement avec les 2 membres jusqu’à ce que l’étirement du tendon se ressente (avec la douleur). Lâcher la prise pour le membre valide et maintenir une dizaine de seconde. Remonter avec le membre valide uniquement (très important).
    • Jours 3 à 7 : On augmente progressivement l’amplitude, avec le même protocole.

    Semaine 2 à 6

    • Incorporation du supplétif
    • Travail dans la même amplitude d’obtenu en fin de semaine 1.
    • Utilisation d’une charge permettant de ressentir une légère douleur rapidement (mais permettant d’exécuter l’amplitude prédéfinie)
    • Exécuter la phase excentrique avec le membre lésé, la phase concentrique devant être faite avec l’autre membre (ou par un partenaire)
    • Si sur 2 séances de suite l’amplitude est importante avant l’apparition de la douleur, on augmente la charge

    Après 6 semaines

    • Réduire progressivement la fréquence pour passer à 1 seule séance par semaine à la semaine 12.

    La tendinite est normalement en fin de réhabilitation, l’objectif est de consolider cet effet.

    Durant cette dernière semaine, on insèrera de la pliométrie légère dans le but de renforcer la raideur musculaire (par les cycles courts d’étirement-raccourcissement).

    • La vitesse au-delà de laquelle l’athlète n’est plus coordonné (permettant d’avoir un objectif d’entraînement clair) en faisant varier les vitesses des différentes phases d’un mouvement.
    • La charge à partir de laquelle les muscles maintenant la posture dynamique perdent de leur efficacité, en variant les charges à une vitesse constante et en-deçà des limites de l’athlète.

    Apport(s) attendu(s)

    Il faut cependant souligner que ceci n’est qu’une possibilité de mise en place issue d’études (la synthèse n’ayant pas été vérifiée par une étude globale).

    Toutefois, il semblerait qu’avec une telle mise en place, l’athlète puisse récupérer plus rapidement ses facultés et surtout que l’absence d’arrêt total de l’entraînement réduira la durée de réathlétisation.


    MOTS CLÉS

    STANISH, TENDINITE ROTULIENNE, EXCENTRIQUE, SQUAT, PROTOCOLE, VOLLEY, SAUT


    LECTURES SUGGEREES

    • M.A. YOUNG et Coll (2005) Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 39/102-105

    Cet article fait partie du recueil 2011-2012


     

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      A propos de Sébastien BÊME

      Préparateur physique depuis +20 ans. De formation Staps, diplômé BPJEPS AGFF, Certifié CrossFit Level 1, Gymnastics et Weightlifting. Formation CrossFit Judge et Scaling Auteur de nombreuses publications et propriétaire des sites internet www.gymsante.eu (et ses déclinaisons), www.fuck-genetics.fr et www.etre-conscient.com

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